邢唷��>� :<����9������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�€ ��bjbj肴肴 ="墷墷
�������ll������������8�D��SSSSS...�������$��M���.....���SS��....�S�S�..�...S����0堫~a��..��0.%.%.%�.T........��........��������������������������������������������������������������������%.........l u: Disabled Student Programs & Services (DSPS)Grievance Form
Student: Today抯 Date:Student ID:DSPS Counselor:Address:Instructor:Course:Phone#:Class Location:Email:Day/Time Class Meets:
What are the accommodations recommended by the DSPS counselor?
What is the problem?
What steps have been taken to improve the situation?
What is being requested?
Comments/Recommendations by DSPS Counselor:
I wish to request intervention by the Vice Chancellor of Student Development to obtain the accommodation: ( Yes ( No
Student抯 Signature ________________________________________
Print Name __________________________________________ Date ________________Completed form to be forwarded to:
Instructor_____________________________________________________________________
Dept. Chair ___________________________________________________________________
Dean(s) ______________________________________________________________________
Vice Chancellor of Student Development ____________________________________________
)+:;ERT������� V W q r � � � �
�
�
蜾蜾僬颜颜颜抡颜徽凑凑窗诈雪棭棝棎┱厇�h€Xh�(�B*ph�huJ�h猭:CJaJh猭:h猭:h-c� jc�h猭:h猭:h猭:h猭:hQhuJ�hNT�hNT�h�(�h�(�huJ�hQB*CJaJph�h�(�hQh�(�hQCJaJh�(�h�(�5丆J\乤Jh�(�hQ5丆J\乤J);EST`p���w��ukd$$If杔�敂�0�
�*v€�0��������*6��������������4�
la�$If$da$gdQpqz����$Ifukd�$$If杔�攩�0�
�*€v€€�0��������*6��������������4�
la��������$Ifukd8$$If杔�攩�0�
�*€v€€�0��������*6��������������4�
la��������$Ifukd�$$If杔�攩�0�
�*€v€€�0��������*6��������������4�
la��������$Ifukdv$$If杔�攩�0�
�*€v€€�0��������*6��������������4�
la���� V W q r �
���~y~y~y~togd猭:gd猭:gdNT�gd猭:gd�(�ukd$$If杔�攩�0�
�*€v€€�0��������*6��������������4�
la�
X
�
�
�
k���zzzzzxxxxxgduJ�jkd�$$If杔�擿��
(v(
t��0�������v(6���������4�4�
la�yt€Xd'$Ifgd€Xl�
�
�
�
�
�
�
N_cjkl��������疣下德∠德∠德∠數珨祵垖垖垖埖h€Xjh€XUhuJ�huJ�OJQJ^JhuJ�OJQJ^JhNT�OJQJ^JhuJ�hQOJQJ^JhuJ�hUPMOJQJ^J huJ�hQCJOJQJ^JaJh竳�huJ�5丱JQJ\乛Jh竳�hQ5丱JQJ\乛J$�����gduJ�;0P:puJ�靶/ 班=!靶"靶#愋$愋%�靶靶愋Dp�$$If�!vh5�v5�€#vv#v€:V杔敂�0��������*6�5�v5�€4��$$If�!vh5�v5�€#vv#v€:V杔攩�0��������*6�,�5�v5�€4��$$If�!vh5�v5�€#vv#v€:V杔攩�0��������*6�,�5�v5�€4��$$If�!vh5�v5�€#vv#v€:V杔攩�0��������*6�,�5�v5�€4��$$If�!vh5�v5�€#vv#v€:V杔攩�0��������*6�,�5�v5�€4��$$If�!vh5�v5�€#vv#v€:V杔攩�0��������*6�,�5�v5�€4�$$If�!vh5�v(#vv(:V杔擿
t��0�������v(65�v(yt€X^���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH @`�@NormalCJ_HaJmH sH tH DA ��D0Default Paragraph FontRi@��R0Table Normal�4�
l4�a�(k ��(
0No Listd䁖��d0Default1$7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmH phsH tH ,﨩��,0CM1 B*ph�0﨩��00CM2�/ B*ph�0���00CM3� B*ph�€歚�3€猭:0
Table Grid<�:V�0������a�d��CJaJ4B4Q0Header
���!6�/�Q60Header CharCJaJ4 b4Q0Footer
���!6�/�q60Footer CharCJaJH��H豙�0Balloon TextCJOJQJ^JaJN�/��N0Balloon Text CharCJOJQJ^JaJPK!倞��[Content_Types].xml瑧薺�0E鲄䞍卸豶�(ヘ微Iw},�浔-j弰4 蛇w旄P�-t#b螜{U畯銧擉T閁^h卍}悒)蛔*1P�' 揯鬃W孱0)櫐T闉9<搇�#ぼ$yi}佸;纞@囨�(顚跄H滖男u�*D谞z內/0娗盃瘥�$€�X3aZ⒁锣,癉0j~�3叨蝏沩~i>�赝3縗`�?�/�[�G殁\�!�-跼k.搒粣..椃碼婵�?��PK!ブх�6_rels/.rels剰蟡�0囷吔冄}Q颐%v/C/�(h"�脎O�
�劋秣�=孂釘� 毆免C?薶醰=�偵叅�%[xp啠{鄣_糚眩<�1�0�堎O糝瓸d焉襃E�4b$q_�槥�6L吁R�7`畯ㄉ�趁0虨O��,錏n7擫i鋌〃/鉙綈╡械根铸��PK!ky���theme/theme/themeManager.xml蘉
� @醹愘7c�(Eb菜�C�A菭覠圩邈�7芜諞K
Y,�
奺�.埛饇,�ㄚH�,l崆骈x纱�逫萻Q}#諓叚递 值+�!�,較�$j=婫W栌�)釫�+&
8���PK!柕�Ptheme/theme/theme1.xml靁Oo�6�豾 toc'vu娯睕-M膎�i墫豍襂}阢€煤a�豰嘺[�廿�4�:l携癎R捙X^�6貖�>$�┇最�!)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅
肉W琊�+唻7爤唁`�陲g�葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩�
dX�﹊J曝�(钼x$(��:隶;渌�!�I_蠺到S1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹
x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀
u3KG駈D1�NIB襰鼆�
眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i~橵�l硔u8z�篐�
�*�鏄�:�(W�鈽�
~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4=3跅P獫
愉锸1弇\\9�肭戸�釳負�2a鸇鵠�;Yt籠繇[x掛簌嶇]蓕Wr�|蒥斚g-闯�
eW�
�)6-r及CS�j嗜
i歞 鸇袊A轿�IqbJ#x剃簝6k愢�#A凷h半�&蕦t(Q�%焯p%m崌&]賑aSl=怷眚�狳\P�1籑h�9�M喱蘓甦DA碜aV譈潤[輬fJ澝璓|8�謩A�V^咉筬
蘃犿n鬓�-��"醼d>襷消╪湐菉� €丞饝>錆b�窎&�芪猡2黄v棍弈Ky霞ん鯠:菠湝,AGm\nz惹i�脵��.u蠂YC�6霴Mf撳3o秗跑$5叺麥翹H匱[XF64蘐,褱薓0隕)`#�5Y僠�;寒%�1馯儋�m;麣昍>QD⑧嵷D靋p�U�'��&LE�/p彟璵︓鉁%]枢�8fi劤r玈4蟙7y\萡轏鈦n暡逦瘖I�R��3U魚7+侖€赘#澂m�q˙iD€屏��笅卛*窵6�9�m蝁&困鰅�咠HE倫=(K&鶱!V霄.K抏凩D暷暕{D �釜鱲E軎歞e类N茻麨e�(訫N9邷R旖6吻&3(逯a有漩/DU韟�<遻藠鑹Y浾瘸槙秱V桍�)�9穁[辨4^n媛��5喠�!J峋�?�Q�3鹐Bo–��羾M�Ⅹ抦<�.恦p崜戳Y觙瓝禯綴_p�=al-資鼄Nc蜋宋膳�4vfa侵vl々脸'S喥鵄�8苵�*u猓{噼-高�0%M0�7%仭��<€浞鸵嵖��PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!倞��[Content_Types].xmlPK-!ブх�6+_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!柕�P�theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
"���� �
p����
�8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?��Q€XFi^&9猭:UPM�:b�(�uJ�豙�NT���Ha�-c�竳��@€8�`@��Unknown������������g��* €�Times New RomanTimes New Roman5�€Symbol?.��* €�ArialArial9�€Webdings5.��*a€�TahomaA�Cambria Math"�鹦h7K�&7K�&t姤f�u�u����xx�2��哌���$P���������������������猭:2!xx���IMicrosoft Word - Accommodations and Appeals Intervention Request Form.doc
abonifaciouser�鄥燆鵒h珣+'迟0���� ,@ P\
|��
������LMicrosoft Word - Accommodations and Appeals Intervention Request Form.docabonifacioNormal.dotmuser2Microsoft Office Word@@`虡趛�@j真~a�@j真~a��u�胀諟.摋+,0Lhp��������
�.� 51青楼JMicrosoft Word - Accommodations and Appeals Intervention Request Form.docTitle
������ !"#$%&'(���*+,-./0���2345678������;���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F疸燁~a�=€Data
������������1Table����%WordDocument����="SummaryInformation(������������)DocumentSummaryInformation8��������1CompObj������������y����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F'Microsoft Office Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦